病变女，96岁，因“绝经47年，阴道突起坏死9d”于2019年2月24日收入首都医科大学宣武医院。既往哮喘阿兹海默28余年，心率最多145/70 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），规律例过量苯磺酸氨氯地平片（络活富），平时心率（130~135）/70 mmHg。28年走回动脉瘤夹闭术，5年走回右侧白内障治疗。辅助健康检查：HR 80次/min，BP 130/70 mmHg ，排尿kHz（respiratory rate, RR）18 次/min，SpO2 93%。双肺排尿音清；心律例不齐，日益严重早搏，无杂音及都将律例；脑干清音界但会。无外周水肿。研究小组健康检查：血常规：WBC 12.57×109/L，Hb 106 g/L。生化健康检查：TP 62.34 g/L，ALB 31.86 g/L，SCr 62 μmol/L，BUN 10.08 mmol/L，葡萄糖（Glu）7.25 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L。凝血全项：PT 16.7 s，APTT 34.9 s，FIB 4.40 g/L，D-二聚体4.59μg/ml。ECG：窦性心律例，偶发室早伴差异性传导。血气：pH 7.426，PaCO2 34.6 mmHg，PaO2 70.8 mmHg，K+ 3.5mmol/L，Hb 10.8 g/L，乳糖1.6 mmol/L。肺功能：1秒率67 %，残总比49%，一般而言持续性功能障碍，程度为寻常，肺总量但会，换气功能提高，持续性储备68%。下肢腹膜核磁共振辨识右侧股浅腹膜附壁冠状动脉（陈旧性）。脊柱核磁共振辨识双侧脊柱内-中膜不均增厚伴斑点（基本型），下方椎动脉狭窄（V1段<50%）。腹部B极限辨识双肾盂分离。妇科B极限辨识盆腔不均回声包块（6.8 cm×5.9 cm）。核磁共振心动图辨识射血分数为61%，左房轻大（38 mm），主动脉瓣钙化、二尖瓣钙化，主、肺动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，健康检查时可见日益严重早搏。入院诊断为子宫内膜恶性肿瘤、哮喘、脑动脉瘤夹闭术后、右眼白内障摘除术后。拟行开腹全子宫加双见下文切除术。拟采用气管内插管全身镇静剂复合腹横筋膜阻滞镇静剂。1.治疗1.1术前评估：术前ASA分级Ⅲ级，代谢当量（metabolic equivalent of task, MET）4级。院内多学科会诊意见为病变极限高龄，无绝对镇静剂禁忌，但围术期风险大，应向病变家属充分交代。重点关注的脏器为：①脑干：病变术前合并心律例失常；改良脑干风险指数（revised cardiac risk index, RCRI）预测心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏骤停发生风险为0.9%。②肺：高龄、下腹部治疗，Arozullah术后排尿衰竭预测术后急性排尿功能衰竭风险为4.2%。③ 脑：极限高龄、合并脊柱斑点及椎动脉狭窄、脑动脉瘤术后，需注意防范脑血管意外及认知功能减退。1.2镇静剂管理机构（1）镇静剂监测：常规监测ECG、HR、SpO2、NIBP和尿量，特殊监测包括有创动脉压、脑电镇静剂深度监测（Angle-6000，深圳威浩康）、鼻咽温监测、脑氧饱和度监测（Fore-Sight）、术前经胸核磁共振筛查。（2）镇静剂前管理机构：病变入室，清醒合作；ECG提示室早三联律例，NIBP 130/60 mmHg，HR 105 次/min，RR18次/min，SpO2 93%，体温36.0 ℃ ；建立有创动脉后，有创动脉心率为157/60 mmHg。急查12导联ECG示日益严重室性早搏。紧急行床旁经胸廓核磁共振心动图（transthoracic echocardiography, TTE）健康检查：基本同术前。脑氧饱和度（左/右）：68%/66%，脑电意识指数（index ofconsciousness 1, IOC1）为99，伤害敏感指数（index ofconsciousness 2, IOC2）为99，面部肌电指数为99。此时观察到病变入室后尿袋内有清亮尿液700 ml，术前医嘱中因补充ALB，病房每天予速尿20 mg。急查血气示：pH 7.51，PaCO2 33.9 mmHg, PaO2 78.1 mmHg，K+3.0 mmol/L，Hb 10.8 g/L，Glu 8.3 mmol/L，乳糖1.7mmol/L。考虑日益严重室早与病变紧张和低血钾有关。腹膜给予利多卡因20 mg 及氯化钾0.5 g入乳糖林格液250 ml 静滴完成后，开始腹膜诱导。在镇静剂准备期间，应用0.2%罗哌卡因50 ml进行双侧腹横筋膜阻滞。（3）镇静剂中管理机构：镇静剂诱导依次给予依托咪酯6 mg、顺苯磺酸阿曲库铵8 mg和瑞芬太尼75 μg；可视喉镜下顺利完成气管插管。插管后BP 145/55 mmHg，HR 70次/min。镇静剂维持选择全凭腹膜镇静剂，术中丙泊酚维持剂量为2~2.5 mg/（kg·min），将IOC1维持在50~60，瑞芬太尼维持剂量为0.4~0.5 μg/（kg·min），将IOC2维持在50~60。间断补充顺苯磺酸阿曲库铵（术中总量15 mg）。术中持续补钾，治疗开始后15 min心律例转为偶发室早。（4）循环管理机构：去甲肾上腺素在诱导前开始持续泵注，术中维持剂量为0.08~0.15 μg/（kg·min），将心率维持在（135~155）（/ 50~65）mmHg，HR 60~80次/min，保证重要脏器灌注。通过脉压变异度（pulse pressure variation, PPV）实施目标导向液体管理机构指导乳糖林格液输注，将PPV维持在13%以下。采用脑氧饱和度监测，维持脑氧饱和度提高幅度小于基线值的15%。（5）排尿功能管理机构：①术中采用“小潮气量+呼气末正压（positive end expiration pressure, PEEP）+手法肺复张”的肺保护性持续性策略，气管插管后，潮气量设置为6 ml/kg，kHz为12 次/min，PEEP 为6 cmH2O。FiO2调整为40%，SpO2维持在97%~100%。术中每小时进行1次手法肺复张。②保证神经肌肉接头阻滞完全恢复，给予新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg 拮抗，在肌电图（electromyogram, EMG）监测恢复到75 以上拔管。③有效镇痛，避免因疼痛导致的持续性不足。采用“非甾体类解热镇痛药+κ受体激动剂+术前腹横筋膜阻滞”的多模式镇痛，术前用0.2%罗哌卡因50 ml 实施双侧腹横肌平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滞，术毕前30 min给予羟考酮1 mg和帕瑞昔布钠20mg。④PPV指导的目标导向液体管理机构，防止肺静水压型肺水肿。⑤积极抗炎管理机构，防止肺渗透性肺水肿。⑥优化脆弱心功能病变的左心室舒张功能，避免心率过快，防止肺循环血液淤积。术中氧合指数一直维持在400 以上，出室前血气示：pH 7.44，PaCO2 31.8mmHg，PaO2 75.6 mmHg，K+ 3.3 mmol/L，Hb 10.2 g/L，Glu 9.2 mmol/L，乳糖2.2 mmol/L。（6）炎性反应调控：诱导前给予甲强龙40 mg 和乌司他丁5 000 U/kg，术中维持体温在36~37 ℃。3.术后转归：治疗时间110 min，镇静剂时间150min。术中输入乳糖林格液800 ml，尿量1 100 ml，失血量50 ml。停药5 min病变清醒，自主排尿恢复，术毕17 min拔除气管插管，重症监护室（intensive care unit,ICU）停留22 h。术后30 h排气，术后6 d出院。围术期未见心、肺、脑、肾等重要脏器并发症。2.讨论老年病变因为脏器储备功能提高、合并多重疾病，围术期并发症和死亡风险显著升高，高龄病变尤甚，推荐应进行充分的术前评估和术前准备。术前评估目的是客观评价老年病变对镇静剂治疗的耐受力及其风险，同时对术前准备提出建议，尽可能提高病变对镇静剂治疗的耐受力。老年病变择期治疗的脑干风险评估推荐使用MET分级和RCRI指数。由于老年病变气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，易导致坠积性肺不张，术后出现排尿衰竭风险加大，故择期治疗病变推荐采取Arozullah术后排尿衰竭预测评分。老年人神经系统呈退行性改变，对镇静剂药敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年病变肾组织萎缩，肾小球滤过率提高，肾浓缩功能提高，需经肾清除的镇静剂药及其代谢产物的消除半衰期延长。术中因为镇静剂药对循环的抑制、治疗创伤和失血、低心率等因素都可导致暂时性肾功能减退。出于对于老年病变脆弱脑功能的保护，《中国老年病变围术期镇静剂管理机构指导意见》推荐在能够满足外科镇静剂水平的条件下，优选使用神经阻滞技术。因此，本研究为病变选择了腹横筋膜阻滞复合全身镇静剂的方式，尽可能减少阿片类药物的用量，避免不良反应。老年病变的镇静剂诱导原则上推荐以腹膜镇静剂诱导为主，应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的镇静剂镇静深度。本研究选择对循环功能影响较小的依托咪酯，在IOC1指导下滴定诱导，同时在镇静剂维持过程保证IOC1在50~60，避免镇静过深。诱导及术中维持的镇痛药物以短效的瑞芬太尼为主，滴定使用羟考酮，在镇静剂维持过程中，通过IOC2监控并滴定镇痛药物的用量，既可维持伤害性刺激和镇静剂药物抑制作用交互影响的动态平衡，又可避免中长效镇静剂药物残余效应对病变苏醒期排尿功能的影响。老年病变的镇静剂药物选择以不损害脏器功能为原则，针对本例极限高龄的脆弱脑功能病变，避免应用影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁以及苯二氮类药物。同时该病变术前BUN水平较高，肾功能脆弱，因此选择了不经过肝肾代谢的肌松药物，如顺式阿曲库铵。一般情况下，乳糖林格液或醋酸林格液为老年病变围术期的首选液体类型。老年病变由于全身血容量提高，心肺肾功能减退以及腹膜血管张力在镇静剂状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷。本研究选择α1肾上腺素受体激动剂（去甲肾上腺素）联合PPV指导的目标导向液体管理机构，这一管理机构策略已被证实有效，且可改善病变转归。对于老年病变，应选择《中国老年病变围术期镇静剂管理机构指导意见》上推荐的捆绑式综合方案实施术中肺功能保护，包括：①机械持续性实施低潮气量+中度呼气末正压策略；②FiO2不极限过60%，以防止吸收性肺不张；③吸呼比设置为1∶（2.0~2.5）；④术中实施目标导向液体管理机构方案；⑤病变苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余；⑥存在术中外科相关急性炎性反应的病变，应积极给予抗炎治疗；⑦术前合并严重左心室舒张功能障碍的病变，术中需维持较慢HR（参照术前平静状态下HR值）。综上所述，由于合并疾病多、脏器功能失代偿，老年病变的围术期并发症显著增加。但通过术前充分的评估和准备，制订完善的围术期镇静剂管理机构方案，即使是极限高龄病变的治疗治疗也是安全可行的。原始出处：
肖玮,王时天龙,韩雨洁,赵磊,姚东旭.极限高龄病变行全子宫双见下文切除术的围术期镇静剂管理机构一例报告[J].杭州医学,2019(08):762-764.
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